Qu'est-ce
l'Anesthésie Loco Régionale ?
L'Anesthésie Loco Régionale est l'anesthésie d'une
partie déterminée du corps (les jambes, le bras…).
Elle consiste à injecter un anesthésique local à proximité des
nerfs qui innervent la zone à opérer, pour rendre cette partie
du corps insensible à la douleur.
Les anesthésiques locaux bloquent de façon transitoire et réversible
les fibres nerveuses qui constituent les nerfs. L'Anesthésie
Loco Régionale endort ainsi une zone beaucoup plus étendue
qu'une anesthésie locale.
Une Anesthésie Loco Régionale se pratique à différents
niveaux du système nerveux central et/ou périphérique en fonction
du territoire concerné et de l'indication, que celle-ci soit chirurgicale
ou à visée antalgique comme l'accouchement ou le traitement de la
douleur.
Comme l'Anesthésie Générale, l'Anesthésie Loco Régionale
est pratiquée par un médecin anesthésiste spécialement formé à la
réalisation de ces techniques. Ces gestes exigent de la précision
de la part de l'anesthésiste, et une bonne coopération du patient.
Qu'est-ce
l'Anesthésie Épidurale ou Péridurale ?
L'anesthésie
épidurale est une Anesthésie Loco Régionale qui
consiste à faire une ponction entre deux vertèbres et à placer
une aiguille près d'une membrane appelée dure-mère. Il s'agit
d'un geste qui exige de la précision de la part de l'anesthésiste,
et une bonne coopération du patient.
Cette ponction est peu douloureuse car une bonne anesthésie
locale est pratiquée avant le geste.
L'anesthésiste
peut aussi placer un cathéter pour administrer des médicaments
anesthésiques dans l'espace péridural, pour prolonger l'anesthésie
ou contrôler la douleur postopératoire.
La péridurale (ou épidurale) est aussi une méthode d'anesthésie
et d'analgésie (pour le travail de l'accouchement ou pour une césarienne)
qui est extrêmement populaire en raison de sa sécurité et de son
efficacité pour la mère et son enfant.
Qu'est-ce
que l'anesthésie rachidienne ou rachianesthésie ?
L'anesthésie
rachidienne ressemble beaucoup à l'anesthésie épidurale, c'est également
une Anesthésie Loco Régionale. Une aiguille très
fine est placée un peu plus loin à travers la dure-mère. Par
l'aiguille s'écoule le liquide céphalo-rachidien, comme dans une ponction
lombaire.
L'injection d'anesthésiques locaux à travers l'aiguille entraîne une
anesthésie extrêmement rapide et de très bonne qualité.
La rachianesthésie est une forme d'anesthésie qui connaît un renouveau
en raison de l'utilisation d'aiguilles de tout petit calibre
(comme un cheveu), qui ont diminué de façon sensible l'incidence
des maux de tête (céphalées post-ponction lombaire). Le
risque de développer une céphalée post-ponction lombaire est de moins
de 1% après une épidurale ou une rachianesthésie.
Lorsque des maux de tête surviennent après une péridurale
ou une rachianesthésie, il existe des traitements extrêmement
efficaces pour ce problème.
Ces céphalées durent habituellement quelques jours, et s'estompent
graduellement. Pour certaines personnes, ces céphalées peuvent gêner
une activité normale; en cas de problème, consultez votre anesthésiste,
votre hôpital ou votre clinique.
Les maux de dos peuvent survenir. Ils durent rarement plus de 2 jours
et la plupart du temps, ils ne sont pas dus à a ponction mais,
par exemple, à la position sur la table d'opération.
Le risque de développer un accident grave comme une paralysie des
membres est exceptionnel. D'ailleurs avant de pratiquer une épidurale
ou une rachianesthésie, votre anesthésiste s'assurera que vous n'avez
aucune contre-indication.
Est-ce
que l'Anesthésie Loco Régionale est un bon choix à envisager
pour ma chirurgie ?
Cela dépend de
plusieurs facteurs : votre état de santé, le type d'intervention
chirurgicale prévue, de votre préférence, etc...
Ce que l'on peut dire, c'est que la plupart des interventions chirurgicales
peuvent se pratiquer sous Anesthésie Loco Régionale
ou bénéficier d'Analgésie Loco Régionale pour le confort
postopératoire.
Pourquoi
certaines personnes préfèrent-elles l'Anesthésie
Loco Régionale à l'Anesthésie Générale
?
Pour
de nombreuses personnes le fait de perdre conscience ou de perdre
le contrôle est quelque chose d'angoissant. Elles ont peur de ne pas
se réveiller.
De plus bien qu'étant une technique bien éprouvée et très sûre,
l'Anesthésie Générale est associée à plusieurs effets
secondaires : les nausées, les vomissements, les troubles de la
mémoire, les maux de gorge. Ces effets sont légers et ont une
durée habituelle de moins de 48 heures.
L'Anesthésie Loco Régionale n'a généralement pas
ces effets secondaires. Il faut noter toutefois une période de
sensibilité au niveau du site de l'injection qui peut durer quelques
jours.
L'Anesthésie Loco Régionale est souvent proposée aux patients
âgés, ou aux patients souffrant de problèmes cardiaques ou
respiratoires et pour la chirurgie périphérique comme
la chirurgie des membres.
Pour les autres patients, ceux qui sont en bonne santé, c'est un
choix fait par le malade avec son médecin anesthésiste.
Toutefois, certaines personnes préfèrent l'anesthésie générale, car
elles sont très anxieuses. Elles ont peur d'entendre ou de voir pendant
l'opération, ou ont peur de la piqûre. Chez certains
patients très angoissés, l'Anesthésie Générale est souvent préférable
parce que l'Anesthésie Loco Régionale demande une certaine collaboration
de la part des patients. C'est pourquoi cette forme d'anesthésie
n'est que rarement pratiquée chez les enfants sans Anesthésie Générale
au préalable.
| Comment
me sentirai-je durant l'Anesthésie Loco-Régionale ? |
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Il s'agit d'une sensation difficile à décrire.
La partie du corps anesthésiée est complètement insensible
à la douleur : vous ne la sentez plus. Vous en perdez l'usage
ou la fonction de mouvement, vous perdez même le sens de la
position dans l'espace de cette partie du corps (proprioception).
En fonction de votre degré de confiance, vous pourrez vous
tenir informé sur les étapes de l'intervention chirurgicale
ou même suivre l'opération sur un écran de télévision.
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Si vous désirez ne pas entendre les bruits de la salle d'opération,
vous pouvez disposer d'un baladeur vous permettant d'écouter
de la musique.
Certaines personnes préfèrent recevoir une sédation légère afin
de sommeiller, pour diminuer leur anxiété.
Votre anesthésiste et l'infirmer(e) anesthésiste sont
là pour assurer votre sécurité bien sûr, mais également
votre confort pendant l'intervention chirurgicale.
Il fait parfois assez froid dans les salles d'opération modernes,
car il est nécessaire de changer rapidement l'air pour
le purifier. Il existe plusieurs types de couvertures chauffantes
qui peuvent être placées sur vous pour améliorer votre
confort.
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| Comment
est réalisée l'Anesthésie Loco Régionale ? Est-ce
douloureux ou inconfortable ? |
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Tout
d'abord, le médecin anesthésiste vous place dans
une position confortable (pour lui mais aussi pour vous)
afin de pratiquer l'anesthésie : assis, couché sur le
côté, couché sur le ventre, etc... On vous pose une perfusion
et le matériel de surveillance de l'anesthésie
(mesure de la pression artérielle et de l'activité
cardiaque).
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Après
avoir nettoyé la zone (avec un savon antiseptique spécial) où
se fait le bloc
nerveux, le médecin anesthésiste fait souvent
une petite anesthésie locale de la peau pour améliorer
votre confort. Il s'agit réellement de votre confort
car les techniques d'Anesthésie Loco Régionale sont généralement
très peu douloureuses.
Puis, en utilisant une aiguille, il injecte les anesthésiques
locaux près des nerfs de la zone à insensibiliser puis surveille
la progression de l'insensibilisation de cette zone. Lorsque
l'insensibilisation est totale, la zone est totalement anesthésiée.
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Est-ce que l'Anesthésie Loco Régionale est longue à
réaliser ?
Le temps que
les nerfs prennent à devenir insensibles dépend de l'anesthésique
local utilisé et du type de bloc nerveux pratiqué.
Par exemple, la lidocaïne prend environ 10 à 15 minutes et la
bupivacaine prend 15 à 30 minutes. Dans le cas de l'anesthésie rachidienne
(qui ressemble à une ponction lombaire), l'anesthésie est très rapide
(quelques minutes à peine), car le médicament est en contact très
intime avec les nerfs.
Est-ce que l'Anesthésie Loco Régionale dure longtemps
?
La durée dépend
du type d'anesthésique local, de l'utilisation d'adjuvants
et du type de blocs nerveux .
La lidocaïne ou la mépivacaïne sont des agents à
action intermédiaire (2 à 3 heures), la bupivacaïne ou aujourd'hui
la ropivacaïne, sont des agents à longue durée (6 à 7 heures
voire plus).
Certains types de blocs durent plus longtemps que d'autres,
ainsi l'emploi de bupivacaine et d'épinéphrine dans le cas d'un bloc
des nerfs du bras (plexus brachial) donne une analgésie qui dépasse
les 12 heures.
L'anesthésiste peut également décider de poser un cathéter
pour prolonger l'analgésie postopératoire. Ce cathéter permettra
de réinjecter des anesthésiques locaux près du nerf pendant plusieurs
jours sans avoir à vous repiquer.
Quels sont les avantages et les désavantages de
l'Anesthésie Loco Régionale ?
Le premier avantage est celui de demeurer conscient. Vous
ne ressentirez aucune douleur et vous aurez l'esprit lucide après
la chirurgie.
Si vous bénéficiez d'une chirurgie dans un
contexte ambulatoire, vous pourrez souvent quitter plus
tôt l'hôpital en ressentant moins de douleur.
Vous aurez moins de risque d'avoir des nausées et des vomissements.
Si vous êtes âgé, ou si vous avez une maladie cardiaque et respiratoire
importante, cette forme d'anesthésie peut permettre plus facilement
la réalisation de la chirurgie avec moins d'inconvénients;
souvent votre chirurgien souhaite cette forme d'anesthésie pour la
chirurgie proposée.
L'Anesthésie Loco Régionale nécessite votre
collaboration, vous devez donc essayer d'être détendu
pendant que l'anesthésiste procède à la technique d'Anesthésie
Loco Régionale.
Le point de ponction de l'aiguille peut être sensible pendant
quelques jours.
Quelles
sont les complications de l'Anesthésie Loco Régionale
?
Les complications
très graves, l'arrêt cardiaque, la dépression respiratoire,
la paralysie et les convulsions sont extrêmement rares.
Le médecin anesthésiste a été formé pour faire face à ces problèmes
sérieux. Il est à votre côté durant l'intervention, et il a à sa
disposition tout le matériel de surveillance et de réanimation
s'il survenait le moindre problème.
Les principales complications sont les douleurs au point de ponction
de l'aiguille, de même nature que la douleur au pli du coude
que l'on peut ressentir après avoir donné du sang.
Est-ce que je peux souffrir de maux de tête
après une ponction lombaire ?
L'utilisation d'aiguilles de tout petit calibre, a diminué
de façon sensible l'incidence des céphalées post-ponction lombaire.
Aujourd'hui, le risque de développer une céphalée post-ponction
lombaire est inférieur à 1% après une épidurale ou
une rachianesthésie).
Si vous deviez développer une céphalée post-ponction lombaire après
une épidurale ou une rachianesthésie, vous devez savoir qu'il existe
des traitements extrêmement efficaces pour ce problème.
Ces céphalées ont une caractéristique vraiment particulière, ce
sont des céphalées qui sont plus douloureuses en position verticale,
et qui sont beaucoup plus tolérables en position couchée. Ces céphalées
durent habituellement quelques jours, et s'estompent graduellement.
Pour certaines personnes, ces céphalées peuvent retarder le retour
aux activités normales; en cas de problème, consulter votre anesthésiste,
ou votre hôpital.
L'ANESTHÉSIE
Est-ce
que je peux être paralysé à la suite d'une anesthésie
?
Le risque de
développer une paralysie des membres est extrêmement faible :
moins de 1 sur 50000.
D'ailleurs avant de pratiquer une épidurale ou une rachianesthésie,
votre anesthésiste s'assurera que vous n'avez aucune contre-indication.
Quels
sont les effets secondaires d'une anesthésie ?
L'Anesthésie
Générale est associée à plusieurs effets secondaires
: les nausées, les vomissements, les troubles de la concentration,
les maux de gorge. Ces effets sont légers et ont une durée habituelle
de moins de 48 heures.
L'Anesthésie Loco Régionale n'a généralement pas
ces effets secondaires. Il faut noter toutefois une période
de trouble de la sensibilité au niveau du site de l'injection qui
peut durer quelques jours.
L'Anesthésie Loco Régionale est souvent recommandée pour les
patients âgés, ou les patients souffrant de problèmes cardiaques
ou respiratoires.
L'allergie
en anesthésie
Les mécanismes biologiques.
Ils sont sont
complexes, le phénomène principal est la libération d'histamine
par certaines cellules de l'organisme (mastocytes et polynucléaires
basophiles). Cette substance va se fixer sur des cibles appelées
récepteurs H1 présents les vaisseaux et les bronches et les récepteurs
H2 que l'on trouve sur la paroi de l'estomac, les polynucléaires
basophiles et les vaisseaux. La cascade de réaction est déclenchée
par la stimulation de ces récepteurs. De nombreuses autres substances,
en dehors de l'histamine peuvent avoir un rôle, en particulier celles
que l'on appelle les prostaglandines.
Les
manifestations
90%
des allergies aux produits anesthésiques sont immédiates et apparaissent
dès l'injection des produits anesthésiques, avant le début de l'intervention
chirurgicale.
-
Les
réactions les plus fréquentes sont mineures et se présentent sous
la forme d'une urticaire au niveau du cou ou de la poitrine qui
peut se généraliser à tout le corps rapidement.
-
Le
choc anaphylactique est une réaction dramatique où apparaissent
une défaillance cardiaque et un spasme bronchique.
La
tension artérielle s'effondre et le cœur s'accélère TA à (4 et pouls
à 180). Les manifestations respiratoires débutent par une toux chez
un sujet ayant de plus en plus de difficultés à respirer. La ventilation
artificielle est très difficile à cause du spasme qui réduit de
manière plus ou moins importante le calibre des bronches. Le sang
étant mal oxygéné du fait des problèmes pulmonaire et cardiaque,
le patient devient cyanosé, c'est à dire que la couleur de la peau
vire du rose au bleu.
Plus rarement, on peut voir apparaître un œdème (un gonflement)
au niveau du visage, des paupières ou encore de la glotte.
Au bout de 10 min après l'injection du produit responsable, si les
manifestations cardiaques et respiratoires ne sont pas trop importantes,
la peau du patient peut prendre une couleur rouge « homard ».
Un
traitement rapide peut faire disparaître toutes les manifestations,
cependant un mauvais état antérieur du patient est un facteur de
mauvais pronostic. L'évolution d'un accident allergique est parfois
spontanément réversible à l'arrêt de la substance responsable.
Les
facteurs favorisants les réactions anaphylactoïdes
-
L'existence
d'un terrain allergique (rhume des foins, eczéma, asthme) n'est
pas un facteur favorisant l'accident allergique, en revanche
la gravité serait plus importante chez un sujet « allergique ».
-
L'existence
d'une allergie médicamenteuse paraît prédisposer à une réaction
allergique aux anesthésiques intraveineux.
-
La
spasmophilie est peut être un facteur de risque par hyperréactivité
à l'histamine mais également à cause de l'anxiété qui facilite
la libération par les cellules de l'histamine.
Les
substances responsables
Il
s'agit dans 60% des cas des curares, dans 20% des cas du latex,
dans 8% des cas des antibiotiques. Les autres produits font partie
de nombreuses familles médicamenteuses. Dans les allergies aux curares,
il faut noter que généralement les sujets n'ont jamais eu d'anesthésie
générale précédemment, donc d'exposition au produit. Pour les curares
et le latex, on trouve 2 fois plus de femmes que d'hommes. L'âge
moyen des sujets présentant une réaction allergique est d'environ
40 ans sauf pour le latex pour lequel elle se situe autour de 30
ans.
En
cas d'accident allergique
Le
bilan diagnostic est fondamental pour la sécurité anesthésique ultérieure.
En effet, la réutilisation d'un produit auquel le patient est allergique
peut entraîner un choc grave voir mortel.
Un patient allergique à un curare doit subir des tests aux autres
curares car il existe de nombreux cas d'allergie à non pas un mais
à plusieurs produits de cette même famille. De plus, la fiabilité
des tests n'est pas totale, l'utilisation d'un curare chez un sujet
allergique à un curare sera très prudente si ces produits sont indispensables
au bon déroulement de la future intervention.
Quand
suspecter une allergie au latex
L'allergie
au latex doit être recherchée devant l'apparition d'une urticaire
au contact de gants, d'un œdème des lèvres ou des paupières en gonflant
des ballons de baudruche, ou encore d'un urticaire ou prurit de
la verge ou du vagin lors de l'utilisation de préservatifs, mais
également si l'on présente une intolérance à la banane, kiwi, melon,
avocat, ananas, noix, châtaigne.
Anesthésie
du sujet âgé
La consultation d'anesthésie
Elle est bien
évidemment essentielle. Elle permet d'évaluer l'état du patient,
de prescrire les examens complémentaires pour déterminer le risque
opératoire. Le médecin anesthésiste procède à l'adaptation des traitements
en cours et choisit la technique anesthésique. Les complications
sont dépendantes de l'âge et des maladies du patient, du type d'opération,
de son importance, de son caractère urgent.
Il peut être nécessaire de reporter une intervention non urgente.
Il existe des médicaments perturbant la coagulation du sang qu'il
est impératif d'arrêter : les antivitamines K, l'aspirine, la ticlopidine.
Parfois, il faut équilibrer un traitement cardiovasculaire (angine
de poitrine, hypertension artérielle). Une préparation nutritionnelle
bien conduite corrigera parfois une anémie, une carence en vitamines
ou en oligo-éléments. Une préparation respiratoire sous forme d'exercices
de kinésithérapie peut améliorer une fonction ventilatoire altérée.
Il est également logique de reporter toute intervention non urgente
chez un patient ayant fait un infarctus du myocarde moins de 3 mois
(voir 6 mois !) avant l'intervention ou un accident vasculaire cérébral
moins de 1 mois avant l'intervention. Un mauvais état dentaire ou
la présence d'une infection urinaire peuvent également demander
un traitement préalable, en particulier dans les interventions nécessitant
la mise en place de matériel prothétique (prothèse de hanche, chirurgie
cardiaque).
L'anesthésie
générale
Les
besoins en produits anesthésiques sont plus faibles chez la personne
âgée (de 30 à 50% inférieurs). Les interférences entre les traitements
personnels du patient et les produits anesthésiques peuvent également
faire modifier certains traitements antihypertenseurs (inhibiteurs
de l'enzyme de conversion de l'angiotensine). La personne âgée est
particulièrement sensible au refroidissement, la perturbation de
la thermorégulation est principalement liée à l'âge mais aussi aux
produits anesthésiques et conditions de l'opération (salle froide,
lavage avec liquides froids, large plaie opératoire).
La fragilité de la peau explique l'apparition rapide d'escarres
au niveau des points d'appui (talons, sacrum, occiput) sur la table
d'opération en cas d'intervention longue.
L'anesthésie
loco-régionale.
C'est
la technique de choix chez la personne âgée pour les interventions
sur les membres, la face (dents, yeux) et partie basse de l'abdomen
(prostate…).
Comment
choisir entre anesthésie loco-régionale et anesthésie générale ?
Il
existe des contre-indications à l'anesthésie loco-régionale comme
les troubles de la coagulation, l'infection (locale ou générale).
Il faut également tenir compte de la posture pendant l'opération,
de la durée, du type d'intervention, de l'état du patient, de la
présence de maladies telles que Parkinson ou Alzheimer qui peuvent
gêner la réalisation de l'anesthésie et le déroulement de la chirurgie.
Les blocs tronculaires ou plexiques n'entraînent pas de retentissement
général. En ophtalmologie, le bloc péribulbaire est très utilisé.
La chirurgie des membres inférieurs est fréquemment effectuée sous
rachianesthésie. La réalisation de cette anesthésie demande d'introduire
une aiguille entre 2 vertèbres. Cette manœuvre peut se révéler impossible
chez la personne âgée à cause de la fusion des vertèbres.
Les céphalées sont tout à fait exceptionnelles chez la personne
âgée. Un mauvais état cardio-vasculaire peut faire préférer une
anesthésie générale. En effet, l'anesthésie péridurale et la rachianesthésie
vont induire des perturbations au niveau cardiaque et circulatoire
tels que baisse de tension, ralentissement du cœur pas toujours
bien supportées par une personne âgée. Un rétrécissement aortique
serré représente même une contre-indication à ce type d'anesthésie.
En cas d'intervention longue sous anesthésie loco-régionale, le
froid, l'inconfort de la table d'opération, le stress, le bruit…
peuvent faire pratiquer une sédation de confort (dose faible de
produit anesthésique qui endort le patient de manière légère).
Le
réveil
C'est
sans aucun doute la phase la plus à risque. Les problèmes cardiovasculaires
sont fréquents : poussée d'hypertension artérielle, accès d'hypotension,
trouble du rythme cardiaque. L'évaluation de la douleur est parfois
difficile chez le vieillard et le traitement de la douleur plus
difficile en raison d'une marge étroite de manœuvre. L'utilisation
de morphine est souvent problématique, les anti-inflammatoires sources
de problèmes gastriques ou rénaux, c'est encore là que l'analgésie
loco-régionale prend tout son intérêt. Les anesthésies rachidiennes
peuvent se compliquer de troubles urinaires surtout chez l'homme
nécessitant un sondage vésical.
Évolution
post-opératoire
Les
complications cardio-vasculaires, pulmonaires et neuro-psychiques
sont fréquentes chez les personnes âgées.
Une décompensation cardiaque apparaît chez 4 À 10% des personnes
âgées, la fréquence d'un infarctus du myocarde varie de 4 à 10%
dans cette population et survient classiquement entre le premier
et le troisième jour post-opératoire. La fréquence des complications
broncho-pulmonaires augmente avec l'âge. Les causes les plus souvent
évoquées sont l'inhalation du contenu gastrique par altération du
réflexe de déglutition, réduction de l'efficacité de la toux, la
faible coopération pour la kinésithérapie respiratoire, les maladies
pulmonaires, les effets des traitements diminuant la respiration.
L'intervention par elle-même joue un rôle majeur.
Les patients souffrent souvent de troubles du sommeil avec perte
du sommeil paradoxal. Un état confusionnel est fréquent dans la
période post-opératoire. On constate des perturbations de la mémoire,
une désorientation et des troubles du comportement. Ces problèmes
apparaissent surtout au cours des 4 premiers jours post-opératoires.
On peut voir persister des séquelles définitives sous forme d'une
altération des fonctions intellectuelles. Il est admis que l'anesthésie
loco-régionale (en particulier les blocs périphériques) perturbe
moins les patients que l'anesthésie générale. Néanmoins, il est
certain qu'outre l'anesthésie, la chirurgie, le traumatisme initial,
la perturbation du cycle veille sommeil participent activement à
ces troubles.
Conclusion
Le
choix entre anesthésie loco-régionale et anesthésie générale repose
essentiellement sur une évaluation préopératoire précise des fonctions
neurologique, cardiovasculaire et respiratoire et sur le retentissement
de ces techniques sur ces fonctions. Seuls les blocs périphériques
ont, chez le vieillard un avantage manifeste du fait de leur absence
de répercussion générale.
